随着国家、省定点机构管理行政审批职能的取消，准入门槛降低，宿迁市协议管理单位已达1600余家，医保基金压力倍增。为有效规范协议机构医保服务行为，确保医保基金可持续发展，宿迁市建立健全监管机制，创新医保监管模式，探索建立起了多层次、全方位的医保基金监管体系，有效捍卫了百姓医保“救命钱”。
一、建立监管机制，规范协议机构“不出圈”。一是出台新版管理办法。在全省率先制定了《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》、《宿迁市医保协议机构全面筛查处理办法》等文件，将定点机构管理模式调整为协议管理，取消过去不合理审批条件，加强协议履行监督管理，形成新版《服务协议》。新版协议权责明确、处理内容全、更具操作性，并给协议机构提供整改机会。二是推行“双随机”制度。即随时筛查、随时核查制度，通过各种手段开展医保经办日常管理，核查违反医保规定行为，发现疑点随时派单核查、突击检查，让问题“不过夜”、让处理“不隔夜”。三是实行例会制度。制定《大病保险专职人员日通报例会制度》、《大病保险专职人员周分析例会制度》，通过每周例会汇报、分析，对协议机构存在的疑点和问题集中讨论，梳理解决问题思路，实现有效监管。
二、创新监管模式，让违规行为“无处遁形”。一是加强日常巡查，做到“三天一过网”。该市在对内部人员优化分工基础上，安排专人负责一级医院全覆盖巡查，对所有收治入院病人进行梳理与核查，做到“对病人每人必见、每人必有照片、每人必有报告、每人病历必查”；对部分二级医院重点巡查，增加巡查密度和频次，核查是否存在降低住院门槛、小病大治等问题；三级医院抽查，重点对医院存在的分解住院、高套分值、诊断升级及过度医疗情况进行抽查，做到“三天一过网”。同时，对药店和诊所进行分片包干，责任到人，核查人员每日对负责的协议机构进行核查梳理，发现疑点及时控制和处理。二是聚焦数据筛查，让基金风险隐患“浮出来”。实施大数据筛查比对，从大量数据中寻找异常变化，筛选发现医保支付中潜在的风险隐患。三是采取智能远程监控。对市区内定点药店分级分批安装了视频监控系统，工作人员通过登录智能监控系统，能够更直观的监管定点药店的医保服务和售药行为，一旦发现异常，能精确锁定图像，方便调查取证，保障了定点药店刷卡售药行为规范运行。四是实行结算核查前置。对部分协议机构采取先核查后结算的办法，结算时以核查记录作为依据，强化内控，如核查有异常或存在违规情况的病例采取暂缓结算等方式，使住院核查与费用结算紧密衔接，形成医保基金结算闭环，有效防止了医保基金流失。今年来，该市通过重点核查“进销存”、财务账、病历真伪、分析历史数据、走访病人等方式，查实违规医疗服务行为1636例，挽回基金损失70.68万元；对2名医保责任医师作资格暂停处理。
三、实行业务外包，提升监管效能。一是实行非核心医保业务外包。采用“购买服务”的形式，依托与商保公司合作经办大病保险的经验，将工伤调查、医疗零星费用信息录入、未进行生存认证退休人员状况调查、冒领养老金人员调查、医保刷卡量较大人员调查等非核心业务外包。充分发挥外包公司业务专业、用人机制灵活等优势，实现业务经办专业化、高效化和便捷化。二是建立商保人员绩效考核制度。按照岗位设置和岗位职责，建立起了与工作质量相匹配的酬薪增长及奖惩机制，考核内容包括核查数量、工作质量、反欺诈、工作纪律、任务完成五项指标，激发员工内部动力。今年来，承接外包业务的商保公司受理医疗、工伤、生育零星费用申报5626人次，各类社保基金支出4385万元；受理外伤调查416例。高额费用调查20例，涉及金额100多万元。
四、多方有效联动，形成监管合力。一是市区联动检查。市直、两区紧密联系，资源共享，上下联动，加强对定点医疗机构监管。市区两级已共同核查7家慢性病药店，主要对进销存系统、医疗保险个人结算单以及销售明细系列问题进行针对性核查，涉及违规金额11.57万元。二是多部门联合检查。组成人社、卫计委、财政、地税等5部门联合检查组，对全市医疗基金等进行了全面检查。三是联合公安系统“以案示法”。举行2016年度市区医疗保险机构培训，特邀市公安局资深警官为协议机构现场举案说法，敲响警钟。
