为确保低收入农户大病补充保险制度顺利组织实施，根据《市政府关于建立低收入农户大病补充保险制度切实缓解因病致贫问题的意见（试行）》（宿政发〔2016〕85号）精神，现制定如下实施办法。
一、参保对象及条件
（一）参保对象
“十三五”期间全市建档立卡低收入农户（包括一般贫困户、低保贫困户和五保贫困户）均是大病补充保险的参保对象。在此期间新增的低收入农户从建档之日起自动列为参保对象，享受大病补充保险政策；提前脱贫的低收入农户在“十三五”期间继续享受政策。
（二）参保条件
享受大病补充保险政策的低收入农户（指个人，下同）必须先行参加基本医疗保险。未参加基本医疗和大病保险的，不得享受大病补充保险待遇。
二、资金筹集及划转
（一）筹资标准
首年度筹资标准为一般贫困户80元/人·年。根据上年度资金运行情况及物价因素影响,筹资标准可在下年度适时调整。
（二）筹资方式
1．县、区政府通过福彩公益金、红十字会、慈善总会等基金配套以及社会募集资金等方式筹集资金，不足部分由县区财政承担。低收入农户不承担大病补充保险资金筹集。
2．市财政安排资金，用于对市辖区及沭阳县、泗阳县、泗洪县按一般贫困户年人均筹资标准给予一定比例的补助。
（三）资金划转
1．大病补充保险资金由市、县财政部门分别确立资金专户专项核算。按协议确定时间（首年度以协议签订后20天内）将当年度大病补充保险资金划转到当地专户。
2．市专项资金由市财政部门负责划转至各地专户，各县筹集资金由县财政部门划转至当地专户，各区筹集资金由区财政部门划转至市专户。
三、补偿标准及流程
（一）补偿标准
1．低收入农户大病补充保险对合规医疗费用的剩余部分进行补偿，不设最高赔付限额，首年度补偿不设起付线，补偿比例为85%。2．根据上年度资金运行情况及物价等因素影响,补偿标准可在下年度适时调整。
（二）补偿目录
我市基本医疗保险和大病保险的“药品目录”、“诊疗服务项目”库作为低收入农户大病补充保险的“药品目录”、“诊疗服务项目”库，只要满足其一的，即可纳入大病补充保险补偿范围。
（三）补偿流程
1．市辖区内（县内）新农合和城镇居民医疗保险指定的定点医疗机构就医的，由承办保险机构按照大病保险补偿和结算方式给予“一站式”补偿；市辖区外（县外）就医的，按照医疗费用报销相关规定，由承办保险机构予以报销。
2．一般贫困户经基本医疗保险和大病保险补偿后，合规医疗费用剩余部分，适用大病补充保险补偿。具体公式为：“合规医疗费用剩余部分=合规医疗总费用-基本医疗保险补偿-大病保险补偿”。
3．低保贫困户和五保贫困户经基本医疗保险、大病保险以及城乡医疗救助、疾病应急救助和贫困家庭儿童大病救助等补偿后，合规医疗费用剩余部分，适用大病补充保险补偿。具体公式为：“合规医疗费用剩余部分=合规医疗总费用-基本医疗保险补偿-大病保险补偿-城乡医疗救助、疾病应急救助和贫困家庭儿童大病救助等补偿”。
4．低收入农户补偿费用为合规医疗费用剩余部分按照补偿比例给予补偿。具体公式为：“补偿费用=合规医疗费用剩余部分×补偿比例”。
四、运行模式及管理
（一）承办主体及方式
1．市财政会同卫计、人社、扶贫等部门，通过政府采购方式选择规模大、实力强、信誉好的商业保险机构作为大病补充保险承办保险机构。
2.承办保险机构应按协议约定积极履行社会责任和精准扶贫义务，建立专业医保队伍，为低收入农户提供入院就医、补偿结算和咨询指导等服务；开发大病补充保险结算系统，与现有的基本医疗和大病保险系统平台做好衔接。
（二）运作模式
1．市辖区和沭阳县、泗阳县、泗洪县分别作为独立的区域核算单位，其新农合、城镇居民医疗保险经办机构分别经办职责范围内的大病补充保险业务。市、县卫计、人社部门依托现有的基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助系统平台建立大病补充保险支付结算系统，监督指导承办保险机构经办相关业务。区卫计、人社部门协助做好辖区内大病补充保险工作。
2．大病补充保险资金实行单独分项核算，单独记账，专款专用。建立健全大病补充保险资金预决算、财务会计等制度，规范资金管理，确保资金安全运行。承办保险机构每季度提交资金使用情况分析报告，按年度提交总结报告。
3．依托社会保险信息系统，市、县（区）扶贫、民政部门对全市建档立卡低收入农户的信息进行动态管理，卫计和人社部门对全市建档立卡低收入农户自动标识，实行“一站式”服务。
4.市、县卫计、人社部门以及承办保险机构依托医疗保险联合管理办公室履行业务管理、人员管理、信息管理以及健康管理等工作职责。
（三）保费划拨
大病补充保险合同签订后，市、县财政部门按合同约定预留本年度大病补充保险资金的10%作为履约保证金，剩余部分按协议要求分季度拨付给承办保险机构，承办保险机构出具保单和开具正规发票，由财政部门根据年度审计报告予以结算。
（四）风险管控
1.强化商业保险机构的风险管控，合理控制商业保险机构盈亏率，及时对超额结余及政策性亏损进行动态调整。大病补充保险年度平均补偿率低于一定比例的，其结余资金存入当地专户。具体比例由市卫计、人社和扶贫部门与承办商业保险机构另行商定。
年度平均补偿率=（年度补偿总金额/年度总保费）×100%。
2.平均补偿率低于商定比例的，结余部分转入同级专户；补偿总金额高于年度总保费的，超出部分由政府和承办保险机构共同承担，承担比例由合同明确。政府承担的部分，从大病补充保险专户结余资金中弥补，结余不足的，由同级财政补足。
（五）监控监管
1.市、县卫计、人社、民政、物价等部门共同负责，承办保险机构协助，从医疗就诊源头上加强对定点医疗机构的监控和监管。对违反《中华人民共和国社会保险法》和《江苏省新型农村合作医疗条例》等相关规定的医疗机构和医务人员，依法依规予以严肃处理。
2.市、县财政、扶贫、审计、金融、卫计、人社等部门负责加强对大病补充保险资金的监管，每年底（年初）或根据实际情况对承办保险机构的资金使用情况及财务盈亏进行专项审计，确保资金安全运行。
3.市、县监察部门负责加强对相关违法违纪行为的查处，及时追查责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。
4.承办保险机构要按合同约定配备专人经办大病补充保险业务；建立健全医保智能审核系统，监控医疗机构诊疗过程。
本办法由市扶贫工作领导小组办公室负责解释。
